揭秘：免疫治疗潜藏的风险，留意这温柔的致命一击

大家好，如果您还对揭秘：免疫治疗潜藏的风险，留意这温柔的致命一击不太了解，没有关系，今天就由本站为大家分享揭秘：免疫治疗潜藏的风险，留意这温柔的致命一击的知识，包括的问题都会给大家分析到，还望可以解决大家的问题，下面我们就开始吧！

作为一名医生，我也经历了从不熟悉免疫疗法到熟悉的过程。在工作中，我需要关注和明确的不仅是免疫治疗的适用疾病和人群，还有与免疫治疗相关的毒性。事实上，迄今为止，免疫治疗相关毒性的确切机制尚未完全清楚，临床管理仍面临诸多挑战。

01最初的混乱和随后的清晰

老韩是我们的老病人之一。他无故进食困难，症状逐渐加重。诊断为食管中下段鳞状细胞癌，并伴有多发淋巴结转移。综合评估病情后，手术前安排他接受两个周期的免疫治疗联合化疗。肿瘤明显缩小，随后成功实施手术治疗。根据手术病理报告，切除的病灶内仍有癌细胞残留。为了进一步提高根治率，我们计划增加两个周期的免疫治疗联合化疗。

第一个周期治疗后，老韩出现了明显的骨髓抑制。经过积极美白治疗后，各项血常规指标恢复，但整体状况并未完全好转。随后，他出现明显的疲劳和短暂的晕厥。入院检查显示严重低钠血症和低氯血症。给予积极补液、美白、抗炎等治疗。临床症状缓解，电解质紊乱基本纠正。当时患者并发腹泻，我们考虑可能是脱水导致电解质紊乱。

在第二个周期的治疗中，我们将化疗剂量降低了20%，并保持PD-1单克隆抗体剂量不变。化疗后，老韩再次出现厌食、乏力、腹痛、腹泻等症状。骨髓抑制较前减轻，但血钠、血氯仍较低。经过积极支持治疗，患者病情稳定，已出院。然而1周后，嗜睡、神志不清、谵妄再次出现，被送入急诊室。入院后意识障碍加重，昏迷无法接听电话。检查显示严重低钠血症和低氯血症，头颅CT未发现明显器质性病变。

主治医生张医生认真负责，认真收集整理了两次术后住院检查和治疗情况。经过仔细分析老韩的病情，特别是连续两次出现的严重低钠血症和低氯血症，并结合患者的治疗史，我们高度怀疑存在与免疫治疗相关的内分泌功能紊乱，导致电解质紊乱，决定立即就诊。给予激素休克治疗，三天后患者意识清醒，精神状态明显好转，低钠、低氯血症基本纠正。

随后我们安排老韩进行激素检测，结果显示血清皮质醇明显低于正常，ACTH处于低值。免疫性垂体炎、孤立性ACTH 缺乏和继发性肾上腺皮质功能不全的临床诊断成立。病情稳定后，逐渐减少激素口服维持。患者厌食、乏力明显改善，电解质正常。患者于门诊随访9个月，病情稳定。

免疫治疗相关的垂体炎发生率很低，文献报道仅为0.4%左右。当这名患者第一次出现症状时，我们更多地将其归因于腹泻。第二次出现同样症状后，我们立即考虑垂体炎并紧急干预，帮助患者脱离危险。

02 令人担忧的开始和良好的结果

大多数免疫相关毒性都是轻度至中度，但也有一些免疫相关毒性不容忽视。最令人担忧的可能是免疫治疗相关的心肌炎。

去年国庆节前，我接到求助电话。另一家医院的一名患者在使用PD-1单克隆抗体后出现乏力、心慌的症状。门诊的心肌酶指数比参考值上限高出数百倍。心电图基本正常。主治医生拿来未定，问问我的意见。听到这个情况，我心里紧张，立即告诉他不要让病人离开，立即安排住院，完成各项检查，如果没有禁忌症，立即开始大剂量激素休克治疗。

根据我的意见，主治医生立即安排给患者给予甲强龙320毫克冲击治疗。三天后，心肌酶明显下降，但仍比参考值上限高出数十倍。此时，患者的乏力、心慌症状有所缓解。 5天后，我们将甲泼尼龙剂量调整为240mg，并密切观察患者各项指标的变化。如果病情没有复发，每隔几天就会降低剂量。

经过一个多月的努力，心肌酶谱终于下降到接近参考值上限两倍的水平，患者的心功能明显改善。此时我们仍然担心，要求患者应用生理剂量的激素维持治疗。目前患者一般情况良好，心肌酶稳定，心功能良好。

其实，读到这些文字的时候，你可能并没有意识到当时医生们的紧张和紧迫。数据显示，免疫相关性心肌炎的死亡率高达50%左右。如果不及时治疗，死亡率会更高。我们正处于关键时刻。瞬间将老人从死亡边缘拉了回来。

03 如果前期工作做好了，困难就很容易解决。

第一次见到老张，给我留下了深刻的印象。他年近70岁，走遍全国，遍访北京、上海、广州名医，为94岁的母亲求医。一位老太太的甲状腺癌术后局部复发，颈部淋巴结转移，压迫气管、食管，导致呼吸困难、进食受阻。目前，进行了气管切开术并放置了支架，解决了呼吸困难的问题。他来找我考虑一下。进行光动力疗法以缓解进食障碍症状。

我详细查阅了病历，发现食管阻塞主要是病灶外压造成的，不适合光动力治疗。老张有些失望，焦急地问我能不能得到治疗的机会。事实上，就目前的病情来说，加上他已经94岁了，治疗确实很困难。他还坦言，他咨询了很多专家，但没有找到好的解决办法。他本来对光动力疗法抱有很大的期望，但现在看来不太适合，心里难免心情不好。

看到他焦急失落的样子，考虑到检查显示肿瘤组织中PD-L1表达阳性，我建议尝试PD-1单克隆抗体治疗。同时提醒他服药前检查甲状腺功能、心功能、肝功能，拍胸部CT，保留基线数据，治疗期间严密观察相关指标，确保用药安全。

第一个周期用药后，PD-1单克隆抗体显示出良好的疗效，肿胀淋巴结明显缩小，病灶受压症状明显改善。老张很高兴。我再次提醒他，除了定期做血常规、血生化检查外，还要及时复查甲状腺功能，注意心肌酶谱的变化。

第二周期用药后，病灶继续明显缩小，老太太恢复了正常饮食和语言沟通能力，身体状况明显好转。令人欣喜又令人担忧的是，高敏肌钙蛋白明显升高，其他心肌酶也呈升高趋势。心电图、超声心动图基本正常，无明显心悸、乏力。患者出现轻度免疫相关性心肌炎。暂停PD-1单克隆抗体治疗，激素治疗4周后复查心肌酶基本恢复正常，然后重新开始PD-1单克隆抗体治疗。目前免疫治疗已进行4个周期。老太太的呼吸困难、进食受阻症状已完全缓解，食欲良好，体重有所增加，一家四代人生活幸福。

这次，我们的前期工作就已经到位了。虽然老太太也患上了免疫相关性心肌炎，但一切都很平静，她来的时候也很温柔。

04如何理解免疫治疗相关毒性

免疫疗法的机制有些复杂。从广泛的角度来看，免疫系统是身体最重要的预防和警报系统。体内的外来病原体和变质细胞会在第一时间被正常免疫细胞识别，然后发起免疫攻击。被清除。可以毫不夸张地说，正常的免疫系统是机体正常健康运转的保障。

肿瘤细胞是正常细胞转化而来的坏分子，逐渐恶化，变成癌细胞。在这个过程中，免疫系统的疏忽是这些变质细胞不断生长发育的主要原因。

我们目前的免疫治疗主要是通过阻断PD-1、CTLA-4等信号通路来重新激活免疫细胞的功能，从而达到识别和杀伤癌细胞的目的。在免疫恢复和重建的过程中，可能会出现过度校正，导致免疫细胞攻击并杀死正常组织细胞，引起免疫治疗相关的毒性。这是免疫治疗相关毒性发生的基本逻辑过程。

免疫系统监测全身器官的变化和异常。一旦过度激活，可能会对身体几乎所有器官造成潜在伤害。因此，我们常见的毒性包括：皮肤毒性、内分泌毒性、肝毒性、胃肠道毒性（腹泻/结肠炎）、胰腺毒性、肺毒性（肺炎）、骨关节和肌肉毒性、输液反应等。罕见的毒性包括神经毒性、血液毒性、肾毒性、心脏毒性、眼毒性等。

总体而言，大多数与免疫治疗相关的毒性相对较轻且易于控制。对于轻中度毒性（G1~G2），积极治疗并基本缓解后即可恢复免疫治疗。但对于某些严重毒性（G3~G4），或积极治疗后仍无法控制的毒性，需要终止免疫。对待。

05指南中针对特殊群体的建议

由于一些特殊人群存在潜在的附加毒性或其他意想不到的毒性风险，对于这些人群，需要在治疗前与患者及其家属充分沟通，权衡利弊，告知其潜在的毒性风险，谨慎选择免疫治疗。

患有自身免疫性疾病的患者是免疫治疗的潜在候选人。然而，有自身免疫性疾病病史或正在接受原发病治疗的患者在接受免疫治疗后可能会出现原发病症状恶化或出现新的免疫相关症状。有时会危及生命。在决定是否实施免疫治疗之前，需要与主治医生仔细沟通。

病毒性肝炎患者是免疫治疗的潜在候选者。感染乙型肝炎病毒（HBV）或丙型肝炎病毒（HCV）的肝癌患者也可以安全地使用免疫疗法，疗效与未感染患者相当。

接受造血干细胞或器官移植的患者也是免疫治疗的潜在候选者。然而，有报道称接受免疫治疗可能导致GVHD或移植器官衰竭，因此在开始免疫治疗之前需要与患者和移植外科医生讨论这些风险。

怀孕的母亲对胎儿具有天然的免疫耐受性，胎盘表达的PD-L1 也参与其中。因此，如果女性患者在妊娠期间接受免疫治疗，其免疫耐受可能会被破坏，导致流产、死产和新生儿死亡的风险增加。

驱动基因突变阳性非小细胞肺癌患者接受免疫联合分子靶向治疗会产生较高的3~4级毒性，其中最常见、最严重的是肺毒性和肝毒性。

对于身体状况较差的晚期患者，考虑到免疫治疗的获益有限，建议谨慎使用免疫治疗。

目前国外免疫治疗临床试验大多没有明确的年龄限制。回顾性研究表明，70 岁和70 岁以上患者的免疫治疗相关毒性范围相当。

免疫治疗期间，允许使用灭活或灭活的疫苗制剂，但不建议在免疫治疗期间使用活疫苗。

06 谨慎则成功，不谨慎则失败。

医生是最需要学习和交流的群体。每年我们都会花大量的时间学习新业务、新动态，以确保最新、最好的疾病管理理念落实到临床工作中。

免疫治疗是我们近年来学习交流和讨论最频繁的领域。即便如此，人们对免疫治疗的许多方面仍然缺乏了解，例如合适群体的选择以及免疫治疗相关毒性的预防。

我经常告诉我的耐心朋友，恐惧来自于不了解未知。客观地说，医生对免疫治疗的认识还没有达到无所不知的程度。但就目前而言，根据以往的临床研究数据和实际工作经验，我们只需在临床工作中时刻关注和警惕免疫治疗相关的毒性即可。发生后，绝大多数患者都能得到及时诊断和治疗，预后良好。即使我们遇到了上面提到的最危险的免疫治疗相关心肌炎，只要我们及时发现并快速治疗，我们仍然很有信心能够扭转危险。

说了这么多，可能有很多人对免疫疗法的安全性抱有相当大的怀疑和担忧。事实上，总体而言，免疫疗法的毒性明显低于传统化疗，甚至比许多靶向治疗药物更安全。我们无需担心或过多解读。与此同时，与免疫疗法相关的毒性特征与传统治疗方法有很大不同，并且在许多情况下缺乏特异性。正是这种良好的安全性和非特异性很容易让人失去警惕，而在免疫治疗相关毒性措手不及的情况下一把“温柔的刀”可能是致命的。

因此，免疫治疗相关毒性的管控离不开患者朋友的理解与配合。治疗前应进行全面的实验室检查，保存基线数据，治疗期间定期复查。治疗完成后，不能大意，按时随访，不要放松警惕。一旦相关指标出现异常，及时干预就能成功化解危机。在这个过程中，医生开出的全面检查不是“大检查”，定期检查也不是“重复检查”。这些都是必要的、基本的措施，在关键时刻能够发挥重要作用。

总的来说，随着新的治疗方法的不断出现，为患者提供了新的治疗机会，但随之而来的也会出现许多以前从未遇到过的新问题，这是我们在前进的道路上必须克服的。障碍，解决了问题，让我们离攻克肿瘤的最终目标又近了一步。 （全文结束）